KEHAMILAN EKTOPIK/ DI LUAR KANDUNGAN

Kehamilan ektopik sering disebutkan juga kehamilan di luar rahim atau kehamilan di luar kandungan. Sebenarnya kehamilan ektopik berbeda dari kehamilan di luar rahim atau di luar kandungan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berimplantasi dan berkembang di luar tempat yang seharusnya kehamilan berimplantasi.

Biasanya peristiwa implantasi zigot terjadi di dalam rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan kornu bahkan tuba. Dengan demikian kehamilan yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam kornu (bagian interstisial uterus) walaupun masih bagian dari rahim adalah kehamilan ektopik

Pengertian
Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada di luar tempat yang semestinya”.

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri, kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut. Tetapi dapat juga terjadi di dalam rahim di tempat yang tidak biasa misalnya servik.

Epidemiologi
Kehamilan ektopik yang pecah sangat dini (hanya beberapa hari terlambat haid) umumnya tidak menyebabkan perdarahan yang serius dan rasa nyeri pun sangat minimal sehingga penderita tidak waspada. Jadi dapat dipikirkan insiden penyakit ini sesungguhnya lebih tinggi daripada yang dilaporkan. Kejadian yang terbanyak dilaporkan di Jamaica yaitu 1 dalam 28 kehamilan. Di beberapa tempat di Indonesia dilaporkan insiden yang serupa. Dalam kepustakaan, insidennya berbeda-beda dari 1 dalam 28 sampai 1 dalam 329 kehamilan. Di Amerika dilaporkan 1 dalam 80 sampai 200 persalinan. Infeksi alat kandungan dalam yang menjadi penyebab utama kehamilan ektopik banyak terdapat bersama dengan keadaan gizi buruk dan keadaan kesehatan yang rendah, sehingga insidennya lebih tinggi di negara sedang berkembang dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi rendah daripada di negara maju dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi tinggi. Kehamilan ektopik dilaporkan juga lebih tinggi pada mereka yang mengalami kemandulan, infeksi gonorea, infeksi pasca keguguran, menderita tuberkulosis, dan infeksi-infeksi lain dari saluran telur, pada akseptor alat kontrasepsi dalam rahim dan pil yang mengandung hanya progestagen. Dewasa ini kejadiannya meningkat karena meningkatnya hal-hal yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik seperti penyakit menular seksual, berbagai macam kontrasepsi, tubektomi yang gagal, rekanalisasi dan induksi ovulasi.

Penyebab
Faktor-faktor yang menyebabkan kehamilan ektopik sebagai berikut:
1. Faktor uterus:
a. Tumor rahim yang menekan tuba.
b. Uterus hipoplastik.

2. Faktor tuba:
Sebab yang paling utama kehamilan ektopik pada saluran telur adalah infeksi. Proses radang dalam rongga panggul kecil melibatkan saluran telur sehingga mukosanya melekat dan lumen menyempit. Perlengketan tersebut dapat menyebabkan telur yang sudah dibuahi terperangkap di dalam tuba ataupun perjalanannya kembali ke dalam rahim terganggu. Keadaan yang begini umumnya adalah akibat infeksi gonorea. Pada masa lalu di waktu belum ada antibiotika infeksi gonorea menyebabkan penutupan yang sempurna dari lumen tuba. Sekarang dengan pengobatan antibiotika yang sesuai kejadian itu telah menurun menjadi kira-kira 15% saja.
a. Faktor dalam lumen tuba:
1. Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu.
2. Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berkeluk- keluk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping.
3. Operasi plastic tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen menyempit.
b. Faktor pada dinding tuba:
1. Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba.
2. Divertikel tuba congenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu;
c. Faktor diluar dinding tuba:
1. perleketan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat mengghambat perjalanan telur.
2. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.
3. Faktor ovum.
a. migrasi eksterna dari ovum
b. perleketan membrane granulose.
c. rapid cell devinision.
d. migrasi internal ovum.

4. Kegagalan kontrasepsi
Sebenarnya insiden sesungguhnya kehamilan ektopik berkurang karena kontrasepsi sendiri mengurangi insiden kehamilan. Akan tetapi di kalangan para akseptor bisa terjadi kenaikan insiden kehamilan ektopik apabila terjadi kegagalan pada teknik sterilisasi tuba, kegagalan alat kontrasepsi dalam rahim, dan kegagalan pil yang mengandung hanya progestagen saja. Kegagalan sterilisasi terjadi apabila terbentuk fistula yang meloloskan spermatozoa sehingga dapat terjadi konsepsi terhadap ovum di dalam ampulla tetapi konseptus tidak dapat masuk kembali ke dalam saluran telur untuk selanjutnya kembali ke dalam rahim seperti biasa.

5. Peningkatan afinitas mukosa tuba
Dalam hal ini terdapat elemen endometrium ektopik yang berdaya meningkatkan implantasi pada tuba.

6. Faktor zigot
Berbagai kelainan perkembangan zigot seperti keadaan zona pelusida yang tidak normal dikaitkan dengan kejadian kehamilan ektopik pada tuba. Pada analisis kromosom dari sejumlah kehamilan ektopik pada tuba didapati sepertiganya ada kelainan kariotip. Pada pemeriksaan embrio didapati insiden neural tube defect yang tinggi dan berbagai kelainan pertumbuhan lain.

7. Faktor endokrin
Gerakan peristaltik tuba dan bulu getarnya terpengaruh apabila rasio estrogen/progesteron berubah seperti halnya pada insufisiensi korpus luteum atau ovulasi terlambat. Kejadian kehamilan ektopik dilaporkan tinggi setelah induksi ovulasi dengan gonadotropin yang berasal dari hipofisis atau korion. Telur yang telah dibuahi juga bisa terperangkap di dalam saluran telur jika gerakan peristaltiknya terpengaruh sehingga terganggu perannya di dalam transportasi seperti disebabkan pengaruh prostaglandin, katekolamin dan yang sejenisnya.

8. Faktor lain
Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur.

Insiden
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20 – 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Namun, frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas.

Gejala
Gejala-Gejala Yang Terpenting:
a. Nyeri perut: nyeri perut ini paling sering dijumpai biasanya nyeri datang setelah mengangkat benda yang berat. Buang air besar namun kadang-kadang bisa juga pada waktu sedang istirahat.
b. Adanya amenorea : amenorea sering di temukan walaupun hanya pendek saja sebelum di ikuti oleh perdarahan.
c. Perdarahan: perdarahan dapat berlangsung kontinu dan biasanya berwarna hitam.
d. Shock karena hypovoluemia.
e. Nyeri Bahu dan Leher (iritasi diafragma)
f. Nyeri pada palpasi : perut penderita biasanya tegang dan agak kembung.
g. Pembesaran uterus: pada kehamilan ektopik uterus membesar.
h. Gangguan kencing: kadang-kadang terdapat gejala besar kencing karena perangsangan peritonium oleh darah di dalam rongga perut.
i. Perubahan darah: dapat di duga bahwa kadar haemoglobin turun pada kehamilan tuba yang terganggu karena perdarahan yang banyak dalam rongga perut.

Klasifikasi Kehamilan Ektopik
1. Kehamilan ektopik tuba
a. Kehamilan pars interstitialis
b. Kehamilan pars istmika tuba
c. Kehamilan pars ampularis tuba
d. Kehamilan pars infundibulum tuba

2. Kehamilan abdominal
Dibedakan menjadi:
a. Kehamilan abdominal primer
Yaitu setelah terjadi fertilisasi, zigot berimplantasi di dalam kavum abdominal.
b. Kehamilan abdominal sekunder
Yaitu zigot berimplantasi di dalam tuba atau ditempat lain terlebih dulu lalu zigot berimplantasi di kavum abdominal setelah terjadi rupture tuba.
Kehamilan abdominal biasanya disertai dengan gejala iritasi peritoneum antara lain: nyeri perut bagian bawah, mual dan muntah. Diagnosis ditegakkan dengan palpasi; kadang teraba uterus terpisah dengan janin. Dapat pula dilakukan tes oksitosin. Caranya dengan menyuntikkan oksitosin intravena. Adanya kontraksi uters menunjukkan adanya kehamilan intrauterine, sedangkan bila tidak terjadi kontraksi berarti terjadi kehamilan intrabdominal.

3. Kehamilan ovarial
Diagnosis kehamilan ovarial ditegakkan atas dasar criteria Spielberg:
a. tuba pada sisi kehamilan harus normal
b. kantung janin harus terletak di dalam ovarium
c. kantung janin harus dihubungkan dengan uteru oleh ligamentum ovarii propium
d. jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung janin
Kehamilan ini biasanya rupture pada umur kehamilan awal yang kemudian menyebabkan perdarahan intraabdomen

4. Kehamilan servikal
Implantasi zigot dalam kanalis servikalis biasanya menyebbabkan perdarahan tanpa rasa nyeri pada umur kehamilan awal. Jika kehamilan terus berlanjut, serviks membesar dengan Ostium Uteri Eksternum sedikit tebuka. Kehamilan servikal jarang berlanjut sampai umur kehamilan 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan perdarahan hebat, sehingga kadang diperlukan tindakan histerektomi total.

Diagnosis kehamilan servikal ditegakkan dengan criteria Rubin:
a. Kelenjar serviks harus ditemukan ditempat yang berseberangan dengan tempat implantasi zigot
b. Plasenta berimplantasi dibawah dibawah arteri uterine atau dibawah peritoneum viscerale uterus.
c. Janin tidak boleh terdapat di daerah korpus uterus.
d. Plasenta berimplantasi kuat di serviks

Namun criteria Rubin ini menyulitkan tim medis karena harus dilakukan histerektomi atau biopsi jaringan yang adekuat.
Karena itu digunakan criteria klinis dari Paalman & McElin (1959):
a. Ostium uteri internum tertutup
b. Ostium uteri eksternum sebagian membuka
c. Seluruh hasil konsepsi terletak didalam endoserviks
d. Perdarahan uterus setelah fase amenorrhea, tanpa disertai nyeri
e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar daripada fundus sehingga membentuk hour-glass uterus.

Perubahan pada rahim
Perubahan yang terjadi pada rahim sama dengan yang terjadi pada kehamilan biasa. Miometrium dan endometrium sama-sama dipengaruhi oleh hormon kehamilan, dan hormon yang dihasilkan oleh kehamilan ektopik serupa seperti yang dihasilkan oleh kehamilan biasa. Pada mulanya rahim melembut kemudan membesar karena hipertrofi dan hiperplasi dari sel-sel otot polosnya. Pembesaran rahim baru nyata dapat diperiksa apabila kehamilan ektopik telah berusia lebih dari 6 minggu seperti halnya dengan kehamilan yang normal. Pada usia kehamilan di atas 6 minggu rahim sedikit lebih besar dari pada biasa. Jika implantasi terjadi di bagian interstisial bagian ini akan membesar sehingga teraba sebuah benjolan di samping fundus. Benjolan ini perlahan-lahan membesar dan menimbulkan nyeri. Keadaan begini sulit dibedakan dengan proses degenerasi merah yang dialami mioma jika terjadi kehamilan pada rahim yang mengandung mioma.

Perubahan pada tempat implantasi
Karena pertumbuhannya yang bersifat invasif sel-sel trofoblas menembusi jaringan yang terdapat di sekitarnya. Sudah barang tentu pembuluh darah dari dinding tuba sendiri adalah yang terlebih dahulu terkena serangan invasi trofoblas sehingga terjadi perdarahan. Konseptus yang bertumbuh menyebabkan lumen tuba memebsar hal mana menyebabkan dindingnya menipis dan pada suatu ketika terjadilah robekan oleh invasi trofoblas. Robekan diding tuba sudah tentu menambah perdarahan. Reaksi desidua yang lemah pada tempat implantasi tidak cukup mampu memelihara konseptus sehingga pada akhirnya mati dan pembuluh darahnya pun mengalami erosi. Sekalipun embrionya telah mati untuk sementara waktu sel-sel trofoblas masih bisa hidup dan terus berinvasi.

A. Patologi
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau inter kolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya di batasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian di reasorbsi.
Mengenai kelanjutan kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan, karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.

1. Hasil konsepsi mati dini dan direasorbsi
Ovum mati dan kemudian direasorbsi, dalam hal ini sering kali adanya kehamilan tidak di ketahui, dan perdarahan dari uterus yang timbul sesudah meninggalnya ovum, di anggap sebagai haid yang datangnya agak terlambat.

2. Abortus ke dalam lumen tuba
Trofoblast dan villus korialisnya menembus lapisan pseudokapsularis, dan menyebabkan timbulnya perdarahan dalam lumen tuba. Darah itu menyebabkan pembesaran tuba (hematosalping) dan dapat pula mengalir terus ke rongga peritoneum, berkumpul di kavum Douglasi dan menyebabkan hematokele retrouterina.

3. Ruptur dinding tuba
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada istmus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.

Komplikasi Potensial
Komplikasi-komplikasi kehamilan tuba yang biasa adalah ruptur tuba atau abortus tuba, aksierosif dari trofroblas dapat menyebabkan kekacauan dinding tuba secara mendadak: ruptur mungkin paling sering timbul bila kehamilan berimplatasi pada pars ismikus tuba yang sempit, abortus tuba dapat menimbulkan hematokel pelvis, reaksi peradangan lokal dan infeksi skunder dapat berkembang dalam jaringan yang berdekatan dengan bekuan darah yang berkumpul.

Prognosis
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup, Hellman dkk, (1971) 1 kematian diantara 826 kasus, dan Willson dkk. (1971) 1 antara 591. Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi, Sjahid dan Martohoesodo (1970) Mendapat angka kematian 2 dari 120 kasus, Sedangkan Tarjamin dkk (1973) 4 dari 138 kehamilan ektopik.

Gambaran klinik.
Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda: Dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapat nya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosanya. Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan ektopik terganggu, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil.

Diagnosis
1. Anamnesis
Biasanya ibu mengeluh amenorhea dan kadang terdapat gejala subyektif kehamilan, kadang terdapat nyeri perut bagian bawah, perdarahan biasanya terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.
2. Pemeriksaan umum
Keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk, penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan abdominale dapat dijumpai tanda shock. Cavum douglas yang menonjol menunjukkan adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang naik sehingga menyulitkan pembedaan dengan infeksi pelvik.
3. Pemeriksaan ginekologi
Tanda kehamilan mungkin dapat di temukan. Nyeri pada pergerakan serviks positif, uterus terasa sedikit membesar dan kadang teraba massa di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.
4.Pemeriksaan penunjang (kuldosentesis, USG, laparoskopi)
Pada pemeriksaan USG terlihat adanya gestational sac di luar uterus, uterus berukuran normal atau sedikit mengalami pembesaran yang tidak sesuai dengan umur kehamilan, endometrium menebal echogenik sebagai akibat reaksi desidua, kavum uteri sering terisi cairan eksudat yang diproduksi oleh sel desidua yang pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anecholic yang disebut gestational sac palsu. Pada pemeriksaan laparoskopi secara sitematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba,cavum douglas dan ligamentum latum.
5. Pemeriksaan laboratorium
Tes urine HCG positif tapi bisa juga negatif.tes kehamilan bergia jika positif, tapi hasil tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik.
6. Diagnosis pasti
Diagnosis pasti hanya dapat di tegakkan dengan laparotomi

Diagnosis Banding
a. Abortus imminens
b. Penyakit radang panggul (akut / kronik)
c. Torsi kista ovaril

Penatalaksanaan Atau Penanganan
a. Setelah diagnosis ditegakkan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat.

b. Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus dihentikan.

c. Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 ml dalam lima menit pertama) atau 2l dalam dua jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung).

d. Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfusion berikut ini :
1) Pastikan darah yang dihisap dari rongga obdomen telah melalui alat pengisap dan wadah penampung yang steril
2) Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukan kedalam kantung darah (blood bag) apabila kantung darah tidak tersedia masukan dalam botol bekas cairan infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10ml untuk setiap 90ml darah.
3) Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan.

e. Tindakan dapat berupa :
1) Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi.
2) Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (hasil ektopik ulangan).

f. Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang di sebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien di beri anti biotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas.

g. Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan:
1) Ketoprofen 100 mg supositoria.
2) Tramadol 200 mg IV.
3) Pethidin 50 mg IV (siapkan anti dotum terhadap reaksi hipersensitivitas)

h. Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari.

i. Konseling pasca tindakan
1) Kulanjutan fungsi reproduksi.
2) Resiko hamil ektopik ulangan.
3) Kontrasepsi yang sesuai.
4) Asuhan mandiri selama dirumah.
5) Jadwal kunjungan ulang.

DAFTAR PUSTAKA
Zion-ben taber. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC;1994.
Bagian obgin fakultas kedokteran universitas padjadjaran. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar off set.
1984.
Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan, Jakarta:2001
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan.Yayasan Binapustaka;Jakarta; 2001.
Bari, Abdul Saifuddin, 2002, Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Jakarta: JNPKKR-Po GI
Berbagai sumber lain/internet