INFEKSI CYTOMEGALOVIRUS (CMV) KONGENITAL

Pendahuluan
Dilaporkan di negara maju bahwa infeksi kongenital karena CMV merupakan 0,3-0,5% dari kelahiran hidup dan 1-2% di negara berkembang. Lebih dari 10-15% infeksi kongenital pada anak baru lahir jelas gejalanya. Tetapi ada juga yang baru tampak gejalanya pada masa pertumbuhan dengan memperlihatkan gangguan; neurologis, mental, ketulian dan visual.

Masalah yang timbul di Indonesia, sejauh mana kemampuan laboratorium untuk menegakkan diagnosis dan seberapa jauh kemajuan pengelolaan kasus infeksi kongental CMV terutama dalam pengobatan dan pencegahannya.

Gejala pada ibu :
Umumnya (>90%) infeksi CMV pada ibu hamil asimpomatik, tidak terdeteksi secara klinis. Gejala yang timbul tidak spesifik; demam, lesu, sakit kepala, sakit otot dan nyeri tenggorok.
Transmisi dari ibu ke janin dapat terjadi selama kehamilan, infeksi pada kehamilan sebelum 16 minggu dapat mengakibatkan kelainan kongenital berat.

Prenatal diagnosis :
Infeksi Cytomegalovirus pada janin masih merupakan masalah yang belum jelas penaganannya, kultur virus dan pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) dari sediaan cairan amnion atau darah janin merupakan cara diagnosis yang sedang dikembangkan Pemeriksaan cairan amnion sebaiknya dilakukan pada 21-23 minggu kehamilan. Sampai saat ini diagnosis CMV masih mengandalkan kepada tehnik pemeriksaan laboratorium serologi, serokonversi aviditas anti-CMV antibodi, zat ini masih dapat ditemukan sampai 20 minggu setelah terjadinya infeksi.

Diagnosis CMV pada wanita hamil :
Wanita dengan seropositif CMV sebelum kehamilan. Dilaporkan bahwa hanya 1,2 % sero-positif akan menyebabkan transmisi ke janin sedangkan yang sero-negatif sebelum kehamilan transmisi terjadi lebih besar (12,9%). Hal ini mengakibatkan dugaan bahwa peningkatan imunitas ibu sebelum hamil, dapat melindungi janin dari kelainan kongenital CMV sebesar 90%. Artinya imunitas spesifik ibu yang telah mengalami infeksi CMV lebih tinggi daripada ibu yang baru terinfeksi selama hamil.

Dari hasil survey didapat bahwa, 50-70% wanita hamil dengan sero-positif sebelum hamil, transmisi infeksi terhadap janin (infeksi vertikal) hanya 1%, virulensinya lebih rendah dibanding wanita sero-negatif.

Apakah perlu pemeriksaan rutin serologi CMV?
Pemeriksaan serologi CMV tidak perlu dilakukan secara rutin, pemeriksaan hanya dilakukan bila ada tanda-tanda bahwa janin mengalami kelainan, misalnya ada dugaan kelainan pada pemeriksaan antenatal, riwayat kehamilan sebelumnya, riwayat kehamilan sekarang dan dugaan dari hasil pemeriksaan rutin.

Adanya antibodi IgG CMV menyatakan bahwa pernah terjadi infeksi CMV, Kadar IgG akan tampak dalam darah 7-14 hari setelah terjadinya infeksi. Gambaran serologi ini akan menetap. IgG CMV mungkin meningkat kadarnya pada keadaan imunitas menurun seperti pada kasus transplantasi organ, AIDS. IgM akan tampak pada hari ke 3-4 setelah gejala timbul, IgM akan tetap berada dalam sirkulasi ibu sampai beberapa bulan. Infeksi kongenital dapat di diagnosis dengan menemukan IgM janin di dalam darah tali pusat (kordosentesis) atau cairan tuban (amniosentesis).

Infeksi CMV dari ibu ke janin :
Cytomegalovirus ditransmisikan dari ibu ke janin atau anak baru lahir melalui 3 jalan; 1) plasenta, 2) jalan lahir dan 3) ASI. Infeksi CMV perinatal umumnya terjadi karena kontak di jalan lahir dan ASI, sedangkan infeksi vertikal lebih sedikit. IgG CMV positif menyatakan pernah terjadi infeksi, IgM CMV menyatakan sedang terinfeksi. Untuk mengetahui lebih jauh kapan waktu terjadinya infeksi dapat diperkuat dengan pemeriksaan Aviditas antibodi IgG. Bila aviditas terhadap IgG rendah kemungkinan ada infeksi baru, sedang aviditas tinggi menyatakan bahwa infeksi baru tidak ada. Pemeriksaan ini penting dilakukan pada trimester pertama kehamilan, bila didapat aviditas rendah, maka pemeriksaan PCR perlu dilakukan untuk mengetahui lebih lanjut akan kemungkinan adanya infeksi baru.

Pemeriksaan pada wanita sero-negatif :
Wanita dengan sero-negatif sejak 6 bulan sebelum kehamilan, mempunyai kemungkinan dapat terserang infeksi primer CMV. Infeksi primer peripartum mempunyai prognosis buruk. Untuk mengurangi risiko terinfeksi diajurkan untuk menjaga kebersihan dirinya (hidup higienis) dengan cara menjauhkan diri dari zat atau cairan organic; urine, ludah, darah, air mata, semen, ASI dan sering mencuci tangan.

Di negara maju, pemeriksaan immunoglobulin spesifik CMV (IgG) dilakukan 2 kali, pada kehamilan bulan ke 2 dan ke 4. Hasil pemeriksaan IgG CMV dapat dipakai sebagai sarana diagnosis walaupun reaksi silang dengan keluarga herpes lainnya mungkin terjadi ( HSV1, HSV2, Varicella-zoster virus dan Epstein-Barr virus). Pada ibu hamil yang keadaan serologisnya tidak diketahui sebelumnya , maka diagnosis CMV menjadi kompleks. Dinegara maju pemeriksaan serologis dan virologis sering dilakukan, malahan tes serologis termasuk tes rutin antenatal.

Manifestasi klinik infeksi kongenital CMV:
Gejala klinik infeksi CMV pada bayi baru lahir jarang ditemukan. Dari hasil pemeriksaan virologis, CMV hanya didapat 5-10% dari seluruh kasus infeksi kongenital CMV. Kasus infeksi kongenital CMV hanya 30-40% saja yang disertai persalinan prematur. Dari semua yang prematur setengahnya disertai Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT). 10% dari janin yang menunjukkan tanda-tanda infeksi kongenital mati dalam dua minggu pertama.

Diagnosis infeksi kongenital CMV :
Infeksi kongenital CMV ditegakkan bila didapat virus dari hasil isolasi cairan atau jaringan yang diperiksa. Waktu pemeriksaan virologi ini tidak lebih dari 3 minggu pertama kelahiran (kultur urine atau saliva). Pemeriksaan serologis (IgG atau IgM) kurang sensitif dan tidak dipakai untuk menegakkan diagnosis.

Pengelolaan kelainan kongenital/neonatal infeksi CMV :
Belum ada obat yang dapat menyembuhkan infeksi CMV.
Penyakit infeksi virus CMV, seperti juga penyakit virus lainnya adalah penyakit ”self limited disease”. Pengobatan ditujukan kepada perbaikan nutrisi, respirasi dan hemostasis. Pengobatan anti virus masih belum jelas hasilnya. Dicoba cara pemberian zat immunoglobulin in utero. Bagi ibu yang mengalami gangguan imunitas dikembangkan obat; ganciclovir, cidofovir, formivirsen, foscarnet (virustatic). Pemberian vaksin merupakan harapan dimasa datang.

Pemberian Ganciclovir pada dewasa: dosis induksi 5 mg/kg dua kali sehari, intra vena selama 2 minggu, dipertahankan dengan dosis 5 mg/kg/hari. Pemberian oral untuk mempertahankan dosis dalam sirkulasi darah adalah 1 gram 3 kali sehari, perlu diperhatikan efek samping yaitu gangguaan fungsi ginjal. Pemberian Ganciclovir 12mg/kg/hr pada bayi dapat mengurangi progresivitas ketulian dalam 2 tahun pertama kehidupannya.

Pencegahan :
Belum didapatkan obat yang baik untuk mencegah terjadinya infeksi CMV pada ibu dan janin yang dikandungnya.

Dapat diusahakan :
1. Memberikan penerangan cara hidup yang higienis, menjauhi kontak dengan cairan yang dikeluarkan oleh penderita CMV : urine, saliva, semen dlsb.
2. Bagi ibu, terutama yang melahirkan bayi prematur untuk berhati-hati dalam memberikan ASI. Bayi prematur imunitasnya masih rendah. ASI yang mengandung virus CMV, didinginkan sampai –20oC selama beberapa hari dapat menghilangkan virus. Cara lain pasteurisasi cepat.
3. Hati-hati pada transfusi, darah harus dari donor sero-negatif.
4. Vaksinasi mempunyai harapan dimasa datang

Bagaimana di Indonesia ?
Masalah diagnosis infeksi CMV pada ibu hamil dan janin yang dikandungnya masih kontroversial menunggu hasil penelitian lebih lanjut. Diagnosis serologis untuk infeksi kongenital CMV belum dipakai sebagai sarana pemeriksaan antenatal rutin. Walaupun di negara maju dilaporkan bahwa angka kejadian, 3 dari 1000 bayi baru lahir terkontak CMV.

Adapun alasan yang umum adalah :
1. Biaya pemeriksaan yang relatif mahal
2. Pemeriksaan laboratorium serologis rutin masih belum sempurna, ada kemungkinan positif palsu dan belum dapat memastikan adanya infeksi vertikal.
3. Pengobatan belum memuaskan, masih dalam penelitian-penelitian awal.

Kesimpulan
Infeksi cytomegalovirus pada ibu hamil merupakan bahaya cukup besar untuk terjadinya kelainan kongenital pada janin dan bayi baru lahir.
Kemampuan diagnosis ditekankan kepada pemeriksaan serologis dan kemungkinan dilakukan pemeriksaan virologis. Pengelolaan masih dalam awal penelitian dengan obat-obatan virostatik. Penerangan untuk pencegahan akan terjadinya penularan agaknya lebih penting daripada pengobatan bila telah terjadi infeksi.

Vaksinasi merupakan harapan dimasa datang dalam mencegah terjadinya infeksi pada ibu hamil.
Pemeriksaan laboratorium serologis CMV secara rutin hanyalah menambah masalah daripada menyelesaikan masalah.

Prof. Dr. dr. Firman F. Wirakusumah, SpOG(K). Infeksi Cytomegalovirus (CMV) kongenital dan permasalahannya. Diunduh tgl 03 april 2010; tersedia dari http://fmrshs.com/

Daftar Pustaka
1. Landini MP, Lazzaroto T. Prenatal Diagnosis of Congenital Cytomegalovirus Infection: Light and Shade. HERPES 1999; 6(2):45-8 2. The Cleveland Clinic. Cytomegalovirus (CMV) Infection. Cleveland Clinic General Internal Medicine. 2003. 3. Diagnostic Product Corporation. Cytomegalovirus, an important opportunistiv pathogen. 2002. 4. Arav-Boger R, Pass RF. Diagnosis and management of cytomegalovirus infection in the newborn. Pediatric Annals. 2002: 719 5. Fowler KB, Stagno S, Pass RF. Maternal immunity and pevention of congenital cytomegalovirus infection. .JAMA. 2003: 1008 6. Rivera LB, Boppana S, Fowler KB, Britt WJ. Predictor of hearing loss in children with symptomatic congenital cytomecalovirus infection. Pediatrics 2002: 762 7. Bryant P, Morley C, Garland S, Curtis N. Cytomegalovirus transmission from breast milk in premature babies. Archives of Disease in Childhood. F75 2002. 8. Revello MG, Zavattoni M, Furione M, Lilleri D. Diagnosis and outcome of preconceptional primary human cytomegalovirus infections. J infectious Disease. 2002: 553-7 9. Sharland M, Khare M, Bedford-Russell A. Prevention of postnatal cytomegalovirus infection in preterm infants. Archives of Disease in Childhood. F140, 2002. 10. Hagay ZJ, Brian G, Ornoy A, Reece EA. Congenital cytomegalovirus infection. Am J Obstet Gynecol, 1996; 174: 241-5