Pencatatan ASuhan

Catat semua asuhan yang telah diberikan kepada ibu dan/atau bayinya. Jika asuhan tidak dicatat, dapat dianggap bahwa hal tersebut tidak dilakukan. Pencatatan adalah bagian penting dari proses membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk terus menerus memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi

Mengkaji ulang catatan memungkinkan untuk menganalisa data yang telah dikumpulkan dan dapat lebih efektif dalam merumuskan suatu diagnosis dan membuat rencana asuhan atau perawatan bagi ibu atau bayinya. Partograf adalah bagian terpenting dari proses pencatatan selama persalinan. Lihat bagian mengenai Partograf di Bab 2 untuk penjelasan lengkap mengenai partograf.

Pencatatan rutin adalah penting karena:
• Dapat digunakan sebagai alat bantu untuk membuat keputusan klinik dan mengevaluasi apakah asuhan atau perawatan sudah sesuai dan efektif, mengidentifikasi kesenjangan pada asuhan yang diberikan dan untuk membuat perubahan dan peningkatan pada rencana asuhan atau perawatan.
• Dapat digunakan sebagai tolok-ukur keberhasilan proses membuat keputusan klinik. Dari aspek metode keperawatan, informasi tentang intervensi atau asuhan yang bermanfaat dapat dibagikan atau diteruskan kepada tenaga kesehatan lainnya.
• Merupakan catatan permanen tentang asuhan, perawatan dan obat yang diberikan.
• Dapat dibagikan di antara para penolong persalinan. Hal ini menjadi penting jika ternyata rujukan memang diperlukan karena hal ini berarti lebih dari satu penolong persalinan akan memberikan perhatian dan asuhan pada ibu atau bayi baru lahir.
• Dapat mempermudah kelangsungan asuhan dari satu kunjungan ke kunjungan berikutnya, dari satu penolong persalinan ke penolong persalinan lainnya, atau dari seorang penolong persalinan ke fasilitas kesehatan lainnya. Melalui pencatatan rutin, penolong persalinan akan mendapat informasi yang relevan dari setiap ibu atau bayi baru lahir yang diasuhnya.
• Dapat digunakan untuk penelitian atau studi kasus.
• Diperlukan untuk memberi masukan data statistik nasional dan daerah, termasuk catatan kematian dan kesakitan ibu/bayi baru lahir.

Aspek-aspek penting dalam pencatatan termasuk:
• Tanggal dan waktu asuhan tersebut diberikan.
• Identifikasi penolong persalinan.
• Paraf atau tanda tangan (dari penolong persalinan) pada semua catatan.
• Mencakup informasi yang berkaitan secara tepat, dicatat dengan jelas, dan dapat dibaca.
• Suatu sistem untuk memelihara catatan pasien sehingga selalu siap tersedia.
• Kerahasiaan dokumen-dokumen medis.

Ibu harus diberikan salinan catatannya (catatan klinik antenatal, dokumen-dokumen rujukan, dll) beserta panduan yang jelas:
• Maksud dari dokumen-dokumen tersebut.
• Kapan harus dibawa.
• Kepada siapa harus diberikan.
• Bagaimana menyimpan dan mengamankannya, baik di rumah atau selama perjalanan ke tempat rujukan.

modul APN